填報單位：教育局（蓋章） 填表人： 聯系電話： 填表時間：2014年 月 日
| 序號 | 姓 名 | 性別 | 工作單位 | 聯系電話 | 身份證號碼 | 學歷證號碼 | 畢業學校及時間 | 最高學歷 | 所學專業 | 申請教師資格種類 | 申請任教學科 | 申請考試科目 | 是否補考 | |||
| 教育政策法規 | 教師職業道德 | 教育學 | 教 育心理學 | |||||||||||||
| 1 | × × | × | ××× | ××× | ××× | ××× | ××大學 2008.7 | 本科 | 教育碩士 | 高級中學教師資格 | 語文 | 1 | 1 | 0 | 0 | |
| 2 | × × | × | ××× | ××× | ××× | ××× | ××學院 2008.7 | 本科 | 信息與計算科學 | 高級中學教師資格 | 數學 | 1 | 1 | 1 | 1 | |
注：
（1）此表用Excel電子表格按A3紙型橫向制作；
（2）在“申請考試科目”相應欄內劃“1”表示參加本科目的考試，劃“0”表示“參加教師資格考試該科目通過”；
（3）屬于補考的請在“是否補考”欄內填寫“是”。
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