____________［］號(hào) ________________（接受轉(zhuǎn)送機(jī)關(guān)）：
______（申請(qǐng)人）不服______________________（被申請(qǐng)人的具體行政行為）提出行政復(fù)議申請(qǐng)時(shí)，一并提出對(duì)______________（規(guī)范性文件）的審查申請(qǐng)。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》第二十六條和其他有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將有關(guān)材料轉(zhuǎn)去，請(qǐng)予審查處理，并望回復(fù)。
年
月
日
（行政復(fù)議機(jī)關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）
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