（供縣級人民政府用）
____________［ ］號
______________（接受轉送的行政復議機關）：
______（申請人）不服__________________（被申請人的具體行政行為），于____年____月____日提出行政復議申請。根據《中華人民共和國行政復議法》第十五條、第十八條的規定，現將該行政復議申請轉送你機關。
年 月 日
（行政復議專用章或者法制工作機構印章）
附：（行政復議申請書和相關材料）
——————————————
抄送：______（申請人）
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