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一份比較完善的調查問卷通常由以下四部分構成：

(一)被調查者的基本情況

包括被調查者的年齡、性別、文化程度、職業、住址、家庭人均月收入等。

(二)調查內容本身

是指所調查的具體項目，它是問卷的最重要的組成部分。

(三)調查問卷說明

其內容主要包括填表目的和要求，被調查者注意事項，交表時間等。

(四)編號

有些問卷需要編號，以便分類歸檔，匯總統計。

具體的調查問卷舉例如下：

×××公司家庭電器消費問卷

太太，您好!我是×××公司訪問員我們為了了解家庭中使用電器產品的 情形，想打擾您幾分鐘，請教您幾個簡單的問題，這是我們送給您的一點禮品(送禮品)，謝 謝您的幫忙!

1.請問您家有沒有電視機?

有(部)沒有(徑問2題)123

1.1您家的電視機是牌4—

1.2您家的電視機是5—

落地型手提型6—

1.3您家的電視機是

黑白(徑問2題)彩色7—

1.4您家的彩色電視機是第一部電視機嗎?

是(徑問1.7題)否8—

1.5請問您家的第一部電視機是

黑白彩色9—

落地型手提型10—

品牌(若與11不同則問16否則徑問17)11—

1.6為什么第一部電視機和第二部電視機的牌子不同?

對第一部品牌的性能不滿意12—

對第一部品牌的售后服務不滿意

第一部品牌價格偏高

第一部品牌沒有擬購之型式

擬購之品牌有特殊功能

其他

1.7是誰提議購買彩色電視機的?

長輩丈夫太太本人

子女全家共同決定的13—

1.8是誰決定購買彩色電視機的?

長輩丈夫太太本人

子女全家共同決定的14—

1.9您對目前的彩色電視機覺得滿意嗎?

劣可優15—

清晰16—

穩定17—

音響18—

外型19—

耐用20—

服務21—

2.請問您最近是否計劃購買彩色電視機?

計劃購買不計劃購買(徑問2.3題)22—

2.1您計劃購買的彩色電視機

型式手提型落地型23—

價格24—

品牌25—

2.2您為什么要選擇這種品牌?

26—

2.3請問您為何不計劃購買彩色電視機?

彩色電視機價格偏高27—

現在經濟能力無法負擔

現有的黑白電視機仍可使用

彩色電視機可能影響健康

現在已經有彩色電視機了

其他(請舉出)

3.請問您家有沒有電冰箱?

有沒有(徑問6題)28—

4.您家的電冰箱是

品牌29—

型式單門雙門30—

除霜自動除霜非自動除霜31—

手把直手把橫手把圓手把其他32—

5.請問您對目前所使用的電冰箱的感覺如何?

劣可優

冷藏力33—

冷凍力34—

耐用35—

除霜36—

外型37—

手把38—

6.最近有沒有計劃購買電冰箱?

計劃購買不計劃購買(徑問6.1題)39—

6.1您計劃購買的電冰箱是

型式單門雙門40—

除霜自動除霜無霜41—

6.2您為何不計劃購買?

價錢太貴42—

尚無必要

經濟能力無法負擔

現在已經有冰箱了

其他(請舉出)

7.請問您家有沒有空調機?

有沒有(徑問8題)43—

7.1您家的空調機是

型式窗型箱型中央系統44—

噸位1 噸1.5噸2噸2.5噸45—

3—5噸5噸5噸以上

品牌46—

7.2您對目前所使用的空調機是否滿意?

劣可優

調溫47—

防音48—

送風49—

除溫50—

耐用51—

服務52—

外型53—

耗電54—

價格55—

8.最近您是否計劃購買空調機?

不計劃購買計劃購買(徑問8.2)56—

8.1為何不計劃購買

價錢太貴57—

太耗電

目前尚無此必要

怕影響健康

經濟能力尚無法負擔

已經有了

其他(請舉出)

8.2您計劃購買的空調機是

品牌

型式箱型窗型中央系統58—

噸位1噸1.5噸2噸2.5噸59—

3—5噸5噸5噸以上

9.請問您家有洗衣機嗎?

有沒有(徑問10題)61—

9.1您家的洗衣機是

型式單槽雙槽62—

品牌

9.2您對目前所使用的洗衣機滿意嗎?

劣可優

去污力64—

脫水65—

容量66—

方便67—

外型68—

服務69—

耐用70—

價格71—

10.最近您家是否計劃購買洗衣機?

不計劃購買計劃購買(徑問10.2題)72—

10.1為何不計劃購買?

目前尚無必要73—

價錢太貴

經濟能力無法負擔

其他(請舉出)

10.2您家計劃購買的洗衣機是

型式單槽雙槽74—

品牌75—

11.您認為聲寶牌愛情洗衣機是什么樣的洗衣機?

年輕家庭用的洗衣機———年老家庭用的洗衣機76—

很理想的嫁妝———不適合當嫁妝77—

高貴的洗衣機———大眾化的洗衣機78—

小家庭用的洗衣機———大家庭用的洗衣機79—

12.請憑您的直覺印象回答下列問題

①那一種牌子的電視外型最美觀80—

②那一種電視的彩色最明艷81—

③那一種洗衣機最好82—

④那一種空調機冷度最強83—

⑤那一種空調機聲音最小84—

⑥那一種冰箱最好85—

⑦那一家公司售后服務最好86—

13.請問下列彩色電視機的特征是那一種品牌所強調的?

對錯未知

蝴蝶瓏87—

拿破侖彩虹88—

艷華特龍89—

單電子槍90—

薔薇色彩91—

黑豹92—

星座93—

14.訪問年齡是

20歲以下20—29歲30—39歲94—

40—49歲50—59歲60歲以上

15.請問您家共有人95—

16.請問您的學歷是

不識字小學中學大學大學以上96—

17.請問您家家長的職業是97—

18.請問您家家長的學歷是

不識字小學中學大學大學以上98—

19.請問您家每月全家收入約多少?

4，000元以下4，000～６，000元6，000～8，000元99—

8，000～10，000元10，000～15，000元15，000元以上

被訪者：姓名：

地址：

訪問員姓名：時間年 月 日 午

編校員姓名：時間年月日

打卡員姓名：時間年 月 日

需要指出的是，上例把被調查者的基本情況中的一部分變為選擇題出現(14題—19題)，這是一種方式，另一種方式，就是以填空的方式出題，由調查者直接填寫，如同一例19題后面“被訪者”那一部分。

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