護理程序在應用過程中，病人的有關資料、護理診斷、預期目標、護理措施、效果評價，均應以書面形式進行記錄，就構(gòu)成了護理病案。內(nèi)容包括：
1.病人入院護理評估單
2.護理計劃單
3.護理記錄單 書寫時可采用PIO格式進行記錄：
P（problem）：病人的健康問題。
I（intervention）：針對病人的健康問題所采取的護理措施。
O（outcome）：護理后的效果。
4.住院病人護理評估單
5.病人出院護理評估單 包括兩大內(nèi)容：
（1）健康教育
1）針對所患疾病制訂的標準宣教計劃。
2）與病人一起討論有益的或有害的衛(wèi)生習慣。
3）指導病人主動參與并尋找現(xiàn)存的或潛在的健康問題。
4）出院指導：針對病人現(xiàn)狀，提出在生活習慣、飲食、服藥、功能鍛煉、定期復查等方面的注意事項。
（2）小結(jié)：是病人住院期間，護士進行護理活動的概括性記錄，包括護理目標是否達到、護理問題是否解決、護理措施是否落實、護理效果是否滿意等。
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