| 姓名 | 年齡 | 性 別 | 婚 否 | 民 族 | 相 片 | ||||||||||||||
| 籍貫 | 工 作單 位 | 聯系電話 | |||||||||||||||||
| 既往病史(本人如實填寫) | |||||||||||||||||||
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五 官 科 |
裸 眼 視 力 | 右 | 矯 正 視 力 | 右 | 矯 正 度 數 | 右 |
醫師意見: 簽名 | ||||||||||||
| 左 | 左 | 左 | |||||||||||||||||
| 辯 色 力 | 眼病 | ||||||||||||||||||
| 聽 力 | 左 耳 米 | 右 耳 米 | |||||||||||||||||
| 鼻 | 嗅 覺 | 鼻及鼻竇 | |||||||||||||||||
| 面 部 | 咽 喉 | ||||||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 牙齒 | ||||||||||||||||||
| 是否口吃 | 發 音 是 否 嘶 啞 | ||||||||||||||||||
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外 科 |
身 高 | 公分 | 體 重 | 公斤 |
醫師意見: 簽名 | ||||||||||||||
| 淋 巴 | 脊 柱 | ||||||||||||||||||
| 四 肢 | 關 節 | ||||||||||||||||||
| 皮 膚 | 頸 部 | ||||||||||||||||||
| 其 它 | |||||||||||||||||||
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內 科 |
營養狀況 |
醫師意見: 簽名 | |||||||||||||||||
| 血 壓 | |||||||||||||||||||
| 心臟及血管 | |||||||||||||||||||
| 呼吸系統 | |||||||||||||||||||
| 腹部器官 | |||||||||||||||||||
| 神經及精神 | |||||||||||||||||||
| 其它 | |||||||||||||||||||
| 婦 科 檢 查 | 簽名 | ||||||||||||||||||
| 胸 部 透 視 | 簽名 | ||||||||||||||||||
| 化 驗 檢 查 | 簽名 | ||||||||||||||||||
| 體 檢 結 論 |
負責醫師簽名: | ||||||||||||||||||
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體檢醫院意見 |
體檢醫院公章 年 月 日 | ||||||||||||||||||
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