| 1 |
申請人姓名： |
性別： |
工作單位： | |||||||
| 2 |
常住地址： |
郵編： |
電話： | |||||||
| 3 |
身份證號碼： |
申請資格種類及學科： | ||||||||
| 4 | 工作、政治思想表現 |
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| 5 | 熱心社會公益事業情況 |
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| 6 | 遵守社會公德情況 |
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| 7 | 有無行政處分記錄 |
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| 8 | 有無犯罪記錄 |
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| 9 | 其他需要說明的情況 |
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| 10 | 鑒定單位（全稱） |
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| 11 | 鑒定單位地址 |
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電話 |
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郵編 |
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（單位）填寫人（簽名）： 填寫日期： 年 月 日
（加蓋單位組織人事部門公章） | ||||||||||
本表由中華人民共和國教育部監制
說明：1.表中第1—3欄由申請人填寫；第4—11欄由申請人所在工作單位或者所在鄉鎮（街
道）填寫（其中第8欄也可以由公安派出所或警署填寫）。
2.“編號”由教師資格認定機構填寫。
3.填寫字跡應端正、規范。
4.本表必須據實填寫。
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