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診斷思路
1.病史采集
(1)現病史：病史對于關節痛的病因分析頗有提示，需要詳細詢問以下問題：
1)起病方式：急性起病多考慮急性痛風性關節炎、外傷性關節炎等;慢性起病則多考慮類風濕關節炎、強直性脊柱炎等。
2)性別：脊柱關節炎和痛風多見于男性;系統性紅斑狼瘡多見于女性。
3)年齡：青少年以風濕熱、感染性關節炎多見;系統性紅斑狼瘡和脊柱關節炎多發生在20～40歲人群中;中老年以骨關節炎、類風濕關節炎多見;肩關節周圍炎常在50歲以上發生。
4)起病誘因：是否有受涼、勞累、妊娠、分娩、感染及精神因素等誘因。痛風性關節炎急性發作常出現在暴飲暴食后;風濕熱發病前1～4周有鏈球菌感染史(扁桃體炎、咽炎)。
5)關節表現：單關節痛一般見于感染性關節炎或外傷性關節炎，也可見于骨關節炎;初發僅位于第一跖趾關節的疼痛見于痛風;大關節對稱性、游走性疼痛多見于風濕熱;近端指間關節、掌指關節或腕關節等上肢關節為主的疼痛，多見于類風濕關節炎;以膝、踝關節等下肢關節為主的疼痛，多見于脊柱關節炎、反應性關節炎等;手遠端指間關節疼痛可見于骨關節炎。
6)關節外表現(全身表現)：病程中是否伴有發熱、咽痛、晨僵、貧血、皮下結節、口腔潰瘍、眼炎(鞏膜炎、角膜炎、虹膜睫狀體炎等)、尿道炎、腸炎、心包炎及淋巴結腫大等表現。
7)伴隨疾病：伴有敗血癥及某些急性感染性疾病時，或在關節腔內注射藥物后出現的關節腫痛，考慮感染性關節炎;在菌痢后發生的關節痛，或在尿路感染后出現的關節痛，考慮反應性關節炎(賴特綜合征);伴有貧血、發熱、出血，考慮急性白血病;伴有發熱、多系統損害，考慮系統性紅斑狼瘡。
8)用藥情況：長期服用糖皮質激素后出現的髖關節痛和活動障礙者，應考慮股骨頭缺血性壞死的可能。
9)職業：重體力勞動者、運動員、運動障礙者，常發生外傷性關節炎。
(2)既往史及其他病史的詢問
1)其他疾病及既往關節痛史：有無甲狀腺病變、糖尿病、肝炎、結核等疾病。
2)個人史和家族史：家族中有無同類疾病史、其他自身免疫性疾病的家族史，本人工作性質，有無工作造成的關節損傷及過度使用等關節炎易患因素。
2.體格檢查關節局部檢查是重要的，但也不可忽視全身情況的檢查，因為有些關節炎是全身疾病的一部分，如敗血癥、系統性紅斑狼瘡、風濕熱、白血病、多發性骨髓瘤等，都常出現關節痛表現。
(1)關節局部的檢查
1)病變范圍：確定是單關節病變還是多關節病變。單關節病變最多見于化膿性關節炎、急性痛風性關節炎。多關節病變多見于類風濕關節炎。
2)受累關節是否雙側對稱：對稱性關節腫痛最多見于類風濕關節炎。
3)周圍肌肉有無萎縮：關節周圍肌肉明顯萎縮見于類風濕關節炎、脊柱關節炎等慢性關節炎性疾病。
4)局部皮膚有無改變：局部皮膚紅、熱、腫脹，有壓痛、波動感，見于化膿性關節炎、急性痛風性關節炎。
5)關節腫脹：指問關節梭形腫脹見于類風濕關節炎;手指關節呈質硬的骨性膨大見于骨關節炎。
6)關節腔有無積液：膝關節腔內積液較多時，可以出現浮髕現象，主要見于急性化膿性關節炎、反應性關節炎以及類風濕關節炎和痛風的急性期。對于有關節積液的患者，關節腔穿刺進行滑液檢查可以幫助鑒別診斷。
7)有無運動障礙或關節畸形：手指關節的尺側偏斜、天鵝頸畸形見于類風濕關節炎;膝關節外翻畸形常見于骨關節炎。
(2)全身體檢：有無貧血貌、肥胖、眼炎、皮疹，有無皮下結節、外周淋巴結腫大、肺部噦音、胸膜摩擦音、心包摩擦音、周圍神經系統異常等。
3.輔助檢查
(1)實驗室檢查
1)血常規：白細胞升高可以見于類風濕關節炎、痛風、脊柱關節炎等多種疾病的活動期;白細胞明顯增高要考慮感染性關節炎的可能;有幼稚細胞出現，考慮急性白血病。
2)尿常規：系統性紅斑狼瘡患者尿檢中常出現蛋白，紅、白細胞甚至管型。
3)血沉：血沉測定有助于區別關節病變是炎癥性或非炎癥性。血沉正常見于多數的骨關節炎、創傷性關節炎和各種炎性關節炎的穩定期，而處于活動期的各種炎性關節炎則血沉增快。
4)血清抗鏈球菌溶血素“0”效價測定：抗“0”對風濕熱的診斷有幫助。
5)血尿酸測定：血尿酸明顯升高對診斷痛風有重要價值。
6)自身抗體：類風濕因子、抗環瓜氨酸肽抗體對診斷類風濕關節炎有幫助;抗核抗體、抗ENA抗體、抗dsDNA抗體等對診斷系統性紅斑狼瘡有幫助。
7)遺傳標記：HLA—B27基因亞型對診斷強直性脊柱炎有幫助。
(2)影像學檢查：可以觀察關節面、關節腔、關節周圍軟組織和骨質結構等變化。
1)X線片：關節X線片可以發現軟組織腫脹、骨質疏松、骨侵蝕、關節間隙狹窄、關節融合及脫位等。胸部X線片可提示有無肺間質病變、胸腔積液等。
2)CT：較普通X線的敏感性高。
3)MRI：手關節及腕關節的MRI檢查可以發現早期的滑膜炎改變、骨質破壞;骶髂關節MRI對于診斷早期強直性脊柱炎也很有幫助。
(3)其他檢查
1)關節腔穿刺以及滑液檢查：關節滑液的顏色、黏蛋白含量、蛋白含量、紅細胞計數、白細胞計數及分類、有無晶體、有無病原菌等，對各類型關節炎的鑒別診斷有一定意義，特別是對化膿性關節炎和痛風的診斷有參考價值。痛風性關節炎急性發作時，抽取滑液檢查，在偏振光顯微鏡下可以發現呈針狀的尿酸鹽結晶，這是診斷痛風性關節炎的金標準檢查方法。
2)關節鏡及滑膜組織活檢：可以在關節鏡下進行滑膜組織活檢，并對滑膜進行組織病理學分析，這種方法創傷小，活檢成功率高，對于多種不同類型關節炎的診斷、鑒別診斷均有很高的價值。
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